AVALIAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL: ALÉM DO BÁSICO.

 A infertilidade é definida como a dificuldade do casal engravidar após um ano de relações sexuais desprotegidas, em mulheres com 35 anos ou menos, ou 6 meses em mulheres com mais de 35 anos. Aproximadamente 15% dos casais da América do Norte, Brasil e Europa são inférteis.

A fertilidade do casal depende de diversos fatores no homem e na mulher. De acordo com um estudo, diante de todos os casos de infertilidade em países desenvolvidos, 8% são causados por fatores masculinos, 35% são causados por fatores femininos, 35% por fatores masculinos e femininos e 5% não encontram a origem dos fatores.

 Como a gravidez exige fertilidade normal tanto do homem quanto da mulher, os médicos incluem o casal na avaliação.

Avaliação da infertilidade no homem

 A fertilidade nos homens requer o funcionamento normal do hipotálamo, glândula pituitária e testículos. Por isto, uma variedade de condições pode conduzir à infertilidade. A avaliação da infertilidade masculina pode apontar para uma causa que pode orientar o tratamento. O médico geralmente começa com uma história clínica, exame físico e um teste de sêmen. Podem ser necessários outros exames.

Histórico

 O histórico médico e de saúde do homem são importantes para o processo de avaliação. O médico irá perguntar sobre crescimento na infância, desenvolvimento sexual durante a puberdade; história sexual; doenças e infecções; cirurgias; medicamentos; exposição a certos agentes ambientais (álcool, radiação, esteróides, quimioterapia e produtos químicos ou tóxicos); e qualquer exame de fertilidade anterior.

Exame físico – O exame físico geralmente inclui medição de altura e peso, a avaliação da gordura corporal e distribuição muscular, inspeção do padrão de pele e cabelo, e exame visual dos órgãos genitais e peitos.

É dada especial atenção às características da deficiência de testosterona, como perda de cabelo, diminuição de pelos faciais e corporais e redução no tamanho dos testículos.

Outras condições que podem afetar a fertilidade incluem:

– varicocele: uma veia varicosa do testículo;

– vasos deferentes ausentes ou espessamento do epidídimo.

O espermograma

A análise do sêmen (contagem de espermatozoides) é uma parte central da avaliação da infertilidade masculina. Esta análise fornece informações sobre o volume de sêmen e do número, a mobilidade, e a forma dos espermatozoides.

Um homem deve evitar a ejaculação (sexo e masturbação) por dois a sete dias antes de fornecer a amostra de sêmen. O ideal é que a amostra seja coletada em um laboratório por masturbação. Se isto não for possível, o homem pode coletar uma amostra em casa em um recipiente estéril de laboratório. A amostra deve ser entregue ao laboratório dentro de uma hora depois do recolhimento.

Se a análise do sêmen inicial é anormal, o médico, muitas vezes, solicita uma amostra suplementar. Esta é melhor realizada 1-2 semanas mais tarde.

Exames de sangue

Exames de sangue fornecem informações sobre hormônios que desempenham função na fertilidade masculina. Se a concentração de espermatozoides é baixa ou o na suspeita de que haja um problema hormonal, o médico pode solicitar exames de sangue para dosar testosterona total, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e prolactina .

Exames genéticos

  Se houver suspeita de anormalidades genéticas ou cromossômicas, podem ser necessários exames de sangue especializados para verificar se há regiões ausentes ou anormais dos cromossomos masculinos (cromossomo Y). Alguns homens herdam genes associados à fibrose cística que pode resultar em infertilidade masculina devido a uma baixa contagem de espermatozoides. No entanto, estes homens não têm as outras características habituais de fibrose cística, tais como doença pulmonar ou gastrointestinal.

Embora os tratamentos de infertilidade possam ser capazes de superar anormalidades cromossômicas ou genéticas, existe a possibilidade de transferir a anormalidade para o futuro filho. Neste caso, o aconselhamento genético é frequentemente recomendada para informar o casal sobre a possibilidade de transmissão de pais para filho e o possível impacto da anormalidade.

Outros exames

Se houver suspeita de obstrução no trato reprodutivo (epidídimo ou do canal deferente), um ultrassom transretal pode ser recomendado.

Se houver suspeita de ejaculação retrógrada (movimento de sêmen para a bexiga), é necessária uma amostra de urina pós-ejaculação.

A biópsia testicular (coleta de uma pequena amostra de tecido) pode ser recomendado em homens com nenhum espermatozoide na análise do sêmen. A biópsia pode ser feito através da abertura cirúrgica do testículo ou por aspiração com agulha fina (inserção de uma pequena agulha no testículo e retirada de uma amostra de tecido). Uma biópsia aberta geralmente é feita em uma sala de cirurgia com anestesia geral, enquanto uma aspiração com agulha fina pode ser feita com anestesia local em um ambiente ambulatorial. A biópsia permite que o médico examine a estrutura microscópica dos testículos e determine se os espermatozoides estão presentes. A presença de produção de espermatozoides nos testículos quando eles não existem no ejaculado sugere obstrução no trato reprodutivo.

Avaliação da infertilidade em mulheres

Embora uma variedade de exames estejam disponíveis para avaliar a infertilidade feminina, pode não ser necessário dispor de todos estes testes. Os profissionais de saúde geralmente começam com um histórico médico, um exame físico completo e alguns exames preliminares.

Histórico médico

O histórico médico e de saúde de uma mulher podem fornecer algumas pistas sobre a causa da infertilidade. O médico irá perguntar sobre o desenvolvimento infantil; desenvolvimento sexual durante a puberdade; histórico sexual; doenças e infecções; cirurgias; medicamentos utilizados; exposição a certos agentes ambientais (álcool, radiação, esteróides, quimioterapia e produtos químicos ou tóxicos); e de quaisquer avaliações anteriores de fertilidade.

Histórico menstrual

Amenorreia (períodos menstruais ausentes) geralmente sinaliza uma ausência de ovulação, o que pode causar infertilidade.

Oligomenorreia (ciclos menstruais irregulares) pode ser um sinal de ovulação irregular; embora oligomenorreia não torne a gravidez impossível, pode interferir com a capacidade de engravidar.

Exame físico

  O exame físico geralmente inclui um exame geral, com especial atenção a quaisquer sinais de deficiência de hormônio ou sinais de outras condições que possam prejudicar a fertilidade. O médico também irá realizar um exame ginecológico, que pode identificar anomalias do trato reprodutivo e sinais de baixos níveis hormonais. O exame físico pode ser realizado por profissionais da área da saúde, ginecologista, ou fertileuta. .

Exames de sangue

Exames de sangue podem fornecer informações sobre os níveis de vários hormônios que desempenham função na fertilidade feminina. Nas mulheres, hormônios importantes são produzidas pelo hipotálamo, a glândula pituitária, e os ovários. Esses hormônios incluem hormônio folículo-estimulante (FSH) para avaliar como os ovários estão funcionando; TSH para testar a função da tiroide e prolactina para avaliar a presença de um tumor benigno da hipófise.

A avaliação da ovulação ( liberação do óvulo pelo ovário) é essencial para a fertilidade. Anormalidades da ovulação podem muitas vezes ser determinadas a partir do controle de ovulação por ultrassonografia, pico de LH pré-ovulatório ou dosagem de progesterona na fase lútea.

Ultrassonografia para controle de ovulação

 Melhor método para avaliação da ovulação. Consiste no monitoramento do crescimento do folículo (estrutura semelhante a uma bolha de água que contém o óvulo) até este se romper e liberar o óvulo do ovário. Existem folículos que não se rompem e o óvulo fica aprisionado ao ovário. Este caso só pode ser diagnosticado pela ultrassonografia. Além disto, a ultrassonografia permite avaliar a espessura do endométrio (membrana que reveste o útero), fator importantíssimo para permitir a implantação do embrião.

Temperatura corporal basal

Monitoramento da temperatura corporal basal (medido antes de se levantar pela manhã) era recomendado anteriormente para determinar se a ovulação ocorreu. A temperatura da mulher normalmente aumenta de 0.3 a 0,6ºC após a ovulação. No entanto, os padrões de temperatura basal do corpo podem ser de difícil interpretação e não são geralmente recomendados mais na avaliação da infertilidade.

Níveis hormonais

Níveis de hormônio luteinizante (LH) aumentam abruptamente cerca de 36 horas antes da ovulação. Este pico hormonal pode ser detectado usando um teste de urina em casa . No entanto, este kit falha em detectar o pico hormonal cerca de 15% das vezes. Portanto, um médico pode recomendar um exame de sangue para confirmar a ovulação.

Os níveis sanguíneos do hormônio progesterona são um indicador da ovulação. Normalmente, os níveis de progesterona sobem após a ovulação. Um exame para medir o nível de progesterona é geralmente realizada de 20 a 24 dias após o primeiro dia de um ciclo menstrual. entretanto na síndrome do folículo luteinizado não roto, os níveis de progesterona também vão se elevar , mas o óvulo não sai do ovário. Só pode ser diagnosticada pela USG para controle de ovulação.

Fatores Anatômicos

As anormalidades uterinas que podem contribuir para a infertilidade incluem: anormalidades estruturais congênitas, como um septo uterino (parede de tecido sem vascularização que divide a cavidade uterina em duas e compromete a implantação e o desenvolvimento embrionário); miomas; pólipos; e alterações estruturais que podem resultar de curetagens (raspagens) uterinas pós abortamentos.

A cicatrização e obstrução das trompas de falópio podem ocorrer como resultados de doença inflamatória pélvica, endometriose, ou aderências pélvicas (tecido cicatricial) a partir de infecção ou cirurgia abdominal.

Histerossalpingografia

Histerossalpingografia (HSG) é usado para ajudar a identificar anormalidades estruturais do útero e trompas de falópio. Ela envolve a inserção de um pequeno cateter através do colo do útero. Um líquido que pode ser visto em raios-x é injetado através do cateter, o qual preenche as tubas de Falópio e o útero. Uma radiografia é feita depois de o líquido ser injetado, que mostra o contorno do útero e das trompas. Um útero de formato anormal ou uma trompa de Falópio bloqueada são visíveis à radiografia.

O exame é feito enquanto a mulher está acordada e deitada em uma mesa de raios-x. A maioria das mulheres experimentam sintomatologia leve, moderada ou severa quando o líquido é injetado, mas esta geralmente melhora após 5 a 10 minutos. O exame é feito geralmente 5 a 7 dias após o período menstrual (antes da ovulação ocorrer).

Histeroscopia

Na histeroscopia, um pequeno tubo que contém uma ópticade é inserido através do colo do útero e no útero a fim de visualizar diretamente o revestimento do útero e os locais em que as tubas de falópio se originam no útero. Gás ou fluido é injetado para expandir o útero e para permitir que o médico veja o interior do órgão.

A histeroscopia é normalmente realizada em mulheres que provavelmente possuem um útero anormal, com base em histórico, histerossalpingografia, ou ultrassom. A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada no consultório do médico, sem anestesia ou sedação. Se a cirurgia histeroscópica é necessário, isso geralmente é realizado em uma sala de cirurgia com uma anestesia locorregional (local, peridural ou raquianestesia) ou anestesia geral.

Ecografia transvaginal

Em uma ultrassonografia transvaginal, uma pequena sonda de ultrassom é inserida na vagina. Esta fornece uma imagem mais clara do útero e dos ovários do que ultrassom que é realizada através do abdômen. Não requer que a paciente seja sedada ou anestesiada, e tem poucos ou nenhum risco. Ele é utilizado para medir o tamanho e forma do útero e ovários e para determinar se há anormalidades estruturais (tais como miomas ou cistos de ovário). Se anormalidades são vistas, podem ser necessários mais exames. Também permite monitorar a ovulação e orientar o melhor dia para o coito.

Sono-histerografia

A infusão de solução salina estéril no interior da cavidade uterina por meio de um pequeno cateter colocado através da abertura cervical aumenta a visualização do interior do útero durante o ultrassom transvaginal.

Laparoscopia

Durante a laparoscopia, um tubo fino e iluminado é inserido através de uma pequena incisão no abdômen, permitindo ao médico visualizar o útero, ovários e trompas de falópio. A laparoscopia é realizada como um procedimento de cirurgia e requer que a paciente receba anestesia geral.

A laparoscopia pode detectar danos e obstrução das trompas de falópio, endometriose e outras anormalidades das estruturas pélvicas. É o melhor exame para diagnóstico de endometriose ou aderências pélvicas (cicatrização). Além disso, a endometriose pode ser tratada durante a laparoscopia, o que pode ajudar a melhorar as taxas de gravidez em mulheres com infertilidade que têm endometriose. No entanto, a laparoscopia não é feita com frequência durante uma avaliação inicial da infertilidade.

Os exames genéticos

O exame genético pode ser recomendado se houver uma suspeita de que anomalias genéticas ou cromossômicas estão contribuindo para a infertilidade. Estes exames normalmente requerem uma pequena amostra de sangue, que é enviada para um laboratório para avaliação.

Embora as técnicas de reprodução assistida possam ser capazes de superar anormalidades cromossômicas ou genéticas, existe a possibilidade de transferir a anormalidade ao futuro filho. O aconselhamento genético é frequentemente recomendada para educar um casal sobre a possibilidade de transmissão de mãe ou pai para filho, possível impacto da anormalidade, e os tratamentos disponíveis para prevenir a transmissão mãe-filho.

APOIO EMOCIONAL DURANTE A AVALIAÇÃO DE INFERTILIDADE

A incapacidade de engravidar pode levar a uma variedade de emoções, incluindo ansiedade, depressão, raiva, vergonha e culpa. Em um estudo, 40% dos pacientes com infertilidade afirmam ter sofrido com algum tipo de transtorno psiquiátrico; o diagnóstico mais comum era ansiedade (23%), seguido de transtorno depressivo maior (17%)

Tanto homens como mulheres podem sofrer destes problemas, o que pode dificultar ainda mais a capacidade de um casal engravidar. Sofrimento psíquico está relacionado com a falha do tratamento de infertilidade, e intervenções para aliviar o estresse estão associados com o aumento de taxas de gravidez.

Não foi determinada a melhor abordagem para o tratamento de distúrbios psicológicos relacionados com o tratamento de infertilidade. No entanto, alguns especialistas sugerem psicoterapia, técnicas de relaxamento, gerenciamento do estresse, treinamento de habilidades, e apoio do grupo. Avaliação por um terapeuta poderá ser necessário para algumas pessoas com sintomas significativos de ansiedade ou depressão.