O interior do útero tem duas camadas. A camada fina interior é chamada de endométrio. A camada exterior espessa é chamada de miométrio. A menstruação ocorre de 10 a 14 dias depois da ovulação. Em mulheres com ovulação e menstruação regulares, o endométrio se torna mais espesso todo mês ao se preparar para a gravidez. Se a mulher não estiver grávida, o revestimento do endométrio é liberado durante a menstruação. Após a menopausa, o revestimento normalmente para de crescer e de sangrar.

Em circunstâncias normais, o útero libera uma quantidade limitada de sangue (menos de 5 colheres de sopa ou 80 ml). Sangramentos que ocorrem erroneamente ou sangramentos excessivos são considerados sangramentos uterinos anormais. A partir do momento que uma mulher entra na menopausa e para de ter ciclos menstruais, qualquer sangramento uterino é considerado anormal.

Sangramento uterino anormal pode ser causado por diversos problemas. Esse tópico vai discutir as possíveis causas, a avaliação e os tratamentos que podem ser recomendados.

Causas

 A maioria das condições que causam sangramento uterino anormal podem ocorrer em qualquer idade, mas algumas são mais propensas a acontecerem num período específico da vida da mulher.

Sangramento uterino anormal em jovens:

 Qualquer sangramento antes da menarca (primeira menstruação) é considerado anormal. Pode ser causado por trauma, um corpo estranho (brinquedos, moedas, papel higiênico) ou problemas urinários. Sangramentos também podem decorrer de abusos sexuais.

Adolescentes

 Muitas adolescentes apresentam sangramento irregular durante os primeiros meses após a menarca. Esse problema normalmente se resolve sem tratamento após a normalização do ciclo e da ovulação da jovem. Se os sangramentos persistirem para além desse tempo, ou se os sangramentos forem intensos, mais avaliações são necessárias.

Sangramento anormal nessa idade pode ser causado por qualquer condição que causa sangramento em mulheres no período da pré-menopausa como gravidez, infecção ou outras condições médicas.

Mulheres na pré-menopausa

Mudanças bruscas nos níveis hormonais na ovulação podem causar sangramento vaginal (manchas) ou pequenas quantidades de sangue. Sangramento de escape também pode ocorrer em mulheres na pré-menopausa que fazem uso de métodos anticoncepcionais.

Algumas mulheres não ovulam regularmente e podem experimentar sangramentos leves ou intensos inesperados. Embora a anovulação seja mais comum nos primeiros anos após a menarca e em mulheres na pré-menopausa, a anovulação pode afetar mulheres em qualquer idade reprodutiva.

Miomas, adenomiose uterina ou pólipos endometriais são as principais causas para as mulheres apresentarem muita perda de sangue durante a menstruação. Miomas são massas benignas na camada muscular do útero (miométrio) enquanto a adenomiose uterina é uma condição na qual o revestimento do útero (endométrio) cresce dentro do miométrio. Já os pólipos endometriais são tecidos que cresceram dentro da cavidade uterina. Os três exemplos podem ocorrer em mulheres que não ovulam.

Outras causas de sangramento uterino anormal em mulheres na pré-menopausa incluem:

gravidez;

câncer ou pré-cancer do colo de útero ou do endométrio;

infecção ou inflamação no colo do útero ou do endométrio;

problemas de coagulação como a doença de von Willebrand;

doenças como hipotireoidismo, doenças no fígado ou renais.

Métodos anticoncepcionais:

 Meninas e mulheres que fazem uso de métodos anticoncepcionais (pílulas, adesivos, anéis) podem passar por sangramentos de escape entre os períodos menstruais. Se isso acontecer nos primeiros meses, pode ser devido ao revestimento do útero. Se persistir, uma avaliação pode ser necessária e outro método pode ser recomendado.

Sangramento de escape também pode acontecer se há atraso ou esquecimento do método. Nessas situações, há riscos da mulher engravidar se mantiver relações sexuais. Outra forma de método anticoncepcional (camisinha, por exemplo) é recomendada caso a pílula/adesivo/anel não seja utilizado no período certo.

Mulheres na transição da menopausa:

 Antes do término dos períodos menstruais, a mulher passa por um período chamado de perimenopausa ou transição da menopausa. Durante a transição da menopausa, o ciclo hormonal começa a mudar e a ovulação pode se tornar inconsistente. Enquanto a secreção de estrógeno continua a secreção de progesterona declina. Essas mudanças hormonais podem aumentar o endométrio e produzir tecido excessivo, aumentando a chance de pólipos ou hiperplasia endometrial (espessamento do revestimento uterino) se desenvolverem e causarem sangramentos anormais. Essa é a época onde as mulheres estão mais propensas a terem sangramento uterino anormal.

Mulheres na transição da menopausa também estão em risco para outras condições que causam sangramento anormal, incluindo câncer, infecção e doenças sistêmicas. Futuras avaliações serão necessárias em mulheres com ciclos menstruais irregulares persistentes ou com episódio de sangramento intenso.

Mulheres na transição da menopausa ainda ovulam em parte do tempo e conseguem engravidar, gravidez pode causar sangramento anormal. Além disso, mulheres em perimenopausa podem usar métodos anticoncepcionais o que pode causar sangramento de escape.

Mulheres na menopausa

 Várias condições podem levar ao sangramento anormal durante a menopausa. Mulheres que fazem uso de terapia hormonal podem experimentar sangramento cíclico. Qualquer outro sangramento que ocorra na menopausa é anormal e deve ser investigado. Causas de sangramento anormal podem incluir:

Atrofia (afinamento excessivo) do tecido de revestimento da vagina e do útero;

Câncer ou mudanças pré cancerosas (hiperplasia) do revestimento do útero;

Pólipos ou miomas;

Infecção no útero;

Uso de afinadores sanguíneos ou anticoagulantes;

Efeitos colaterais da terapia de radiação.

Avaliação do sangramento uterino anormal

 Avaliação inicial: Ao observar o histórico médico da paciente, o médico vai revisar a duração e quantidade de sangue, os fatores que parecem iniciar o sangramento, os sintomas que ocorrem durante o sangramento como dor, febre ou odor vaginal, se os sangramentos ocorrem após as relações sexuais, se há histórico familiar ou individual de problemas com sangramentos, a medicação que a paciente toma, mudanças no peso stress, novos exercícios ou outros problemas médicos.

Serão feitos um exame para avaliar a saúde geral da mulher e um exame pélvico para confirmar que o sangramento é proveniente do útero e não de outro local (órgãos externos ou reto). Durante o exame pélvico, serão procuradas lesões obvias (cortes, machucados ou tumores) e o útero será examinado em tamanho e forma. O médico vai examinar o colo do útero para observar sinais de sangramento no colo do útero e um exame para descoberta de HPV pode ser obtido para avaliar câncer do colo do útero.

Exames de laboratório:

Se houver corrimento vaginal anormal, uma coleta do colo de útero pode ser realizada. Exames de sangue podem ser coletados para determinar se existem problemas com a coagulação sanguínea ou no corpo todo, como doença na tireoide, no fígado ou nos rins.

Exames para determinar o status da ovulação:

 Irregularidades hormonais podem contribuir para sangramento uterino anormal, os exames podem ser recomendados para determinar se a mulher ovula em cada ciclo menstrual.

Avaliação do endométrio

 Os exames que avaliam o endométrio podem ser necessários para descartar câncer endometrial e anormalidades estruturais como miomas ou pólipos. Esses exames podem incluir:

– Biópsia endometrial: uma biópsia endometrial é feita em mulheres de 45 anos ou mais. A biópsia também pode ser realizada em mulheres com menos de 45 anos, se elas apresentarem fatores de risco para câncer de endométrio ou se forem considerados como possuidoras de um risco aumentado para uma infecção do endométrio. Os riscos para o câncer endometrial incluem obesidade, anovulação crônica, histórico de câncer de mama, uso de tamoxifeno ou histórico familiar de câncer de mama ou câncer de colo de útero.

Durante a biópsia, um instrumento fino é inserido através da vagina para o útero para se obter uma pequena amostra de tecido endometrial. A biópsia (que muitas vezes provoca cólicas uterinas temporárias ) pode ser realizada no consultório do médico sem anestesia. Uma vez que apenas uma pequena parte do endométrio é coletado para amostra, a biópsia pode falhar em diagnosticar algumas das causas do sangramento e outros exames são, por vezes, necessários.

-Ultrassom transvaginal – Um ultrassom usa ondas sonoras para medir a forma e a estrutura de um órgão. Em um ultrassom transvaginal, uma sonda de ultrassons é inserida na vagina, de modo que é mais próximo do útero e pode fornecer uma imagem clara do útero. O revestimento do útero é avaliado e medido; mulheres na pós-menopausa têm normalmente um revestimento endometrial muito fino (geralmente menor que 4mm ou 5mm). O ultrassom não tem alguns limites para distinguir entre diferentes tipos de anomalias (por exemplo, se são pólipos ou câncer) e outros exames podem ser necessários.

– Sonografia infusão de solução salina (sonohysterography) – Neste exame, um ultrassom transvaginal é realizada depois que uma solução salina estéril é colocada no útero. Este procedimento dá uma melhor imagem do interior do útero, e pequenas lesões podem ser mais facilmente detectados. No entanto, como amostras de tecido não podem ser obtidas durante o processo, um diagnóstico final nem sempre é possível e uma avaliação adicional, geralmente incluindo histeroscopia com dilatação e curetagem (D & C) pode ser necessária.

-Histeroscopia – Durante a histeroscopia, um pequena sonda é inserido através do colo do útero e no útero. Ar ou fluido é injetado para expandir o útero e para permitir ao médico observar o interior do útero. Biópsias podem ser realizadas sob visão direta para obtenção amostras de tecido. A anestesia pode ser utilizada para minimizar o desconforto durante o procedimento. A histeroscopia pode ser realizada ambulatorialmente ou em uma sala de cirurgia .

A dilatação e curetagem (D & C) – Em um D & C, o colo do útero ou abertura do útero estão dilatados e instrumentos são inseridos e utilizados para remover o tecido endometrial ou uterino, sem visão direta, o que constitui uma desvantagem em relação à curetagem. A D & C, geralmente, requer anestesia. Por vezes, pode ser utilizado como um tratamento de hemorragia prolongado ou excessivo que é devido a alterações hormonais e que não respondem a outros tratamentos.

Tratamento de sangramento uterino anormal

O tratamento de hemorragia anormal é feito sobre a causa subjacente.

Pílulas anticoncepcionais – As pílulas anticoncepcionais são muitas vezes utilizadas para tratar o sangramento uterino que ocorre devido a alterações hormonais ou a irregularidades hormonais. A pílula pode ser utilizada em mulheres que não ovulam regularmente para estabelecer ciclos menstruais regulares e evitar crescimento excessivo do endométrio. Em mulheres que ovulam, eles podem ser utilizados para tratar o sangramento menstrual excessivo. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs, por exemplo ibuprofeno, naproxeno sódico) também pode ser úteis na redução da perda de sangue e cólicas nestas mulheres.

Durante a transição da menopausa, pílulas anticoncepcionais ou outra terapia hormonal podem ser usadas para regular o ciclo menstrual e evitar o crescimento excessivo do endométrio

Progesterona – A progesterona é um hormônio produzido pelo ovário que é eficaz na prevenção de hemorragia excessiva em mulheres que não ovulam regularmente. Uma forma sintética de progesterona, chamado progestágeno, pode ser recomendado para tratar o sangramento anormal. Progestágenos normalmente são administrados sob a forma de comprimidos (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona, noretindrona), e são tomadas uma vez por dia durante 10 a 12 dias a cada mês ou diariamente. Em alguns casos, o progestágeno é administrado a cada três meses para se evitar o crescimento excessivo do revestimento uterino e sangramento menstrual. Se nenhum sangramento é observado após o tratamento com progestágeno, a possibilidade de gravidez indesejada deve ser explorada.

Os progestágenos também podem ser administrados de outras formas, tais como injeção, implante ou um dispositivo intrauterino.

Dispositivo intrauterino liberador de progesterona – Um dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU) que secreta progesterona (por exemplo, Mirena) pode ser recomendado para as mulheres que têm sangramento uterino anormal. DIUs são dispositivos em forma de T inserido por um médico através da vagina e do colo uterino no útero. DIU liberador de progestágeno diminui a perda de sangue menstrual entre 40 a 50 % e diminui a dor associada com a menstruação. Algumas mulheres param completamente de menstruar, mas voltam a ter ciclos quando o dispoitivo é removido.

Cirurgia – A cirurgia pode ser necessária para remover estruturas uterinas anormais (por exemplo, miomas, pólipos). Mulheres que tenham prole completa e têm intenso sangramento menstrual podem considerar um procedimento cirúrgico como a ablação endometrial. Este procedimento pode ser realizado no consultório de um ginecologista ou numa em centro cirúrgico e utiliza o calor, frio, ou um laser para destruir o revestimento do útero.

As mulheres com miomas podem ter tratamento cirúrgico de seus miomas, seja através da remoção destes (miomectomia); ou reduzindo o suprimento de sangue dos miomas ( oclusão laparoscópica das artérias uterinas ou embolização da artéria uterina). O tratamento cirúrgico mais definitivo para o sangramento uterino anormal é a histerectomia, ou a remoção de todo o útero. Na histerectomia, os ovários podem ser mantidos ou removidos. A histerectomia pode ser realizada por videolaparoscopia convencional, através da vagina, ou por uma incisão aberta no abdômen.